MATERI KESEHATAN : Asuhan Keperawatan Luka Bakar

A. Definisi

Luka bakar adalah kerusaan atau kehilangan jaringan yang di sebabkan kontakdengan sumber panas seperti api,air panas,bahan kimia,listrik dan radiasi. (Smeltzer,suzanna,2002).Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan,luka bakar di klasifikasikan berdasarkan penyebab,kedalaman luka,dan keseriusan luka yakni :

1) Berdasarkan penyebab

a. Luka bakar karena api

b. Luka bakar karena air panas

c. Luka bakar karena bahan kimia

d. Luka bakar karena listrik

e. Luka bakar karena suhu rendah(frost bite)

2) Berdasarkan kedalaman luka bakar

a. Luka bakar derajat I

b. Luka bakar derajat II

1) Derajat II dangkal (superficial)

2) Derajat II dalam (deep)

c. Luka bakar derajat III

3) Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn ASSociation menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori :

a. Luka bakar mayor

b. Luka bakar moderat

c. Luka bakar minor

4) Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu:

a.Rule of nine

i. Kepala dan leher : 9%

ii. Dada depan dan belakang : 18 %

B. Etiologi

Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melalui konduksi atau radiasi elektromaknetik.

Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar di bagi menjadi 3 fase,yaitu :

1) Fase akut

Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran nafas karena adanya cidera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cidera termis bersifat sitemik

2) Fase sub akut

Fase ini berlansung setelah syok berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi ,sepsis dan penguapan cairan tubuh di sertai panas/energi.

3) Fase lanjut

Fase ini berlangsung setelah terejadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

C. Manifestasi klinis

1. Berdasarkan kedalaman luka bakar

a. Luka bakar derajat I

1) Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

2) Kulit kering,hiperemi berupa eritema

3) Tidak di jumpai bulae

4) Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensorik teriritasi

5) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b. Luak bakar derajat II

1) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis,berupa reaksi inflamasi di sertai proses eksudasi

2) Dijumpai bulae Nyeri karena ujung-ujung syaraf gteriritasi

3) Dasar luka berwarna merah atau pucat,seing gterletak lebih tinggi diatas kulit normal.

Luka bakar derajat II ini di bedakan menjadi dua yaitu:

1) Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis. Organ-organ kulit seperti volikel rambut,kelenjar keringat,kelenjar sebasea masih utuh Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari

2) Derajat II dalam (deep)

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Organ-organ kulit seperti volikel rambut,kelenjar keringat,kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama tregantung epitel yang tersisa.Biasanya penyembuhan yang terjadi lebih dari sebulan

c. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam. Organ-organ kulit seperti volikel rambut,kelenjar keringat,kelenjar sebasea mengalami kerusakan. Tidak di jumpai bulae. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu/ dan pucat karena kering letaknya lebih rendah di banding kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang di kenal sebagai eskar. Tidak di jumpai rasa nyeri dan hilang sensasi,oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan atau kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka

2. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori.

a) Luka bakar mayor

Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anaak. Luka bakar (fulthickness lebih dari 20%. Terdapat luka bakar pada tangan,muka,mata,telinga,kaki dan perenium. Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka. Terdapat luka bakar listrik berteganggan tinggi

b) Luka bakar moderat

Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak. Luka bakar fulthickness kurang dari 10%. Tidak terdapat luka bakar pada tangan muka,mata ,telinga,kaki dan perineum

c) Luka bakar minor

Luka bakar minor seperti yang di defenisikan oleh Trofino (1991) dan griglak (1992) adalah :

Luka bakar degan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10% pada anak-anak Luka bakar fult kurang dari 2% tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan dan kaki luka tidak sirkumfrer tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur

Pemeriksaan penunjang:

1. Labolatorium: Hb, Ht, leukosit, trombosit, gula darah, elektrolit, kreatinin, ureum, protein, albumin, hapusan luka, urine lengkap, AGD (bila diperlukan),dll

2. Rontgen : foto thorak,dll

3. EKG

4. CVP : untuk mengetahui tekanan vena central,diperlukan pada luka bakar lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.

D. Penatalaksaan

a. Pertolongan pertama

1. Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh,misalnya dengan menyelimuti dan dan menutup bagian yang terbakar untuk menghen tikan pasukan oksigen pada api yang menyala.

2. Singkirkan baju,perhiasaan dan benda-benda lain yang membuat efek torniket,karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi oedema. Setelah sumber panas di hilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau menyiram nya dengan air mengalir selama sekurang kurangnya 15 menit .Akan tetapi,cara ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena bahaya terjadinya hipotermi.Es tidak seharusnya

b. Penggantian Darah

Luka bakar pada kulit memnyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah sel darah merah sesuai dengan ukuran dan kedalaman luka bakar. Karena plasma predominan hilang pada 48 jam pertama setelah terjadinya luka bakar, tetapi relative polistemia terjadi pertama kali. Oleh sebab itu, pemberin sel darah merah dalam 48 jam pertama tidak dianjurkan, kecuali terdapat kehilangan darah yang banyak dari tempat luka. Setelah proses eksisi luka bakar dimulai, pemberian darah biasanya diperlukan.

c. Perawatan luka Bakar

Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan, selanjutnya dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantunga pada karakteristik dan ukuran dari luka :

1. luka bakar derajat 1, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu dibalut, cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID ( ibuprofen, acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan.

2. luka bakar derajat 2 (siperfisial), perlu perawatan luka setiap harinya, pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami ( xenograf (pig skin) atau allograf (homograf,caveder skin) atau bahan sintetis (opsite,biobrane,transcyte,integra).

3. luka derajat 2 (dalam) dan luka derajat 3, perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early excision and grafting )

d. Nutrisi

Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas yang berbeda dari orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan hipermetabolik. Kondisi yang berpengaruh dan dapat memperberat kondisi hipermetabolik yang ada adalah :

1. umur, jenis kelamin, status gizi penderita, luas permukaan tubuh, massa bebas lemak.

2. riwayat penyakit sebelumnya sperti DM, penyakit hepar berat, penyakit ginjal dan lain-lain.

3. luas derajat luka bakar

4. Suhu dan kelmbabpan ruangan ( mempengaruhi kehilangan panas melalui evaporasi )

5. aktivitas fisik dan fisioterapi

6. penggantian balutan

7. rasa sakit dan kecemasan

8. penggunaan obat-obatan tertentu dan pembedahan

Dalam menentukan kebutuhan kalori basal pasien yang paling ideal adalah dengan mengukur kebutuhan kalori secara langsung menggunakan indrek kalorimetri karena alait ini telah memperhitungkan beberapa faktor seperti BB, jenis kelamin, luas luka bakar, luas permukaan tubuh dan adanya infeksi. Untuk menghitung kebutuhan kalori total harus ditambahkan faktor stres sebesar 20-30%. Tapi alat ini jarang bersedia di rumah sakit. Yang sering direkomendasikan adalah perhitungan kebutuhan kalori basal dan Formula Harris Benedick yang melibatkan faktor BB, TB dan Umur. Sedangkan untuk kebutuhan kalori total perlu dilakukan modifikasi formula dengan menambahkan faktor aktifitas fisik dan faktor stress.

Pria : 66,5+(13,7 x BB) + (5x TB) – (6,8 x U) x AF x FS

Wanita : 65,6 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7x U) xAF x FS

e. Early excision dan Grafting (E&G)

Dengan metode ini eschar diangkat secara operatif dan kemudian luak ditutup dengan cangkok kulit (autograf atau allograft), setelah terjadi penyembuhan, graft akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dialkuakn 3-7 hari setelah terjadi luka, pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari luka bakar kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya. Tapi ada juga ahli bedah yang sekaligus melakukan eksisi pada seluruh luka bakar, tapi cara ini memiliki resiko yang lebih besar yaitu dapat terjadi hipotermi, atau terjadi pendarahan masive akibat eksisi. Metode ini mempunyai beberapa keuntungan dengan penutupan luka dini, mencegah terjadinya infeksi pada luka . ( James H. Holmes)

f. Escharotomy

Luka bakar grade 3 yang melingkar pada ektremitas dapat menyebabkan iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema saat resusitasi cairan, dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemi dapat menyebabkan gangguan vaskuler pada jari-jari tangan dan kaki. Tanda dini iskemia adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai baal pada ujung-ujung distal. Juga luka menyeluruh pada bagian thorax atau abdomen dapat menyebabkan gangguan respirasi, dan hal ini dapat dihilangkan dengan escharotomy. Dilakukan insisi memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas. ( James H. Holmes)

g. Antibiotik

Pemberian antibiotik dapat secara topikal atau sistemik. Pemberian secara topikal dapat dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotik yang sering dipakai berupa salep antara lain : Silver sulfadiazine, Mafedine acetate, silver nitrate, Povidone- iodine, Bacitracin ( biasanya untuk luka bakar grade 1 ), Neomycin, Polymiyixin B, Nysatatin, mupirocin, Mebo.

h. MEBO/MEBT ( Moist Exposed Ointment / Therapy )

Merupakan broad spectrum ointment, suatu preparat herbal, menggunakan zat alami tanpa kimiawi, terdiri dari :

1. Pengobatan : beta sitoserol, bacailin, berberine, yang mempunyai efek Analgesik, anti-inflamasi, anti-infeksi pada luka bakar dan mampu mengurangi pembentukan jaringan parut.

2. Komponen Nutrisi : amino acid, fatty acid dan amylose, yng memberikan nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit terbakar . Efek pengobatan :

a) menghilangkan nyeri luka bakar

b) mencegah perluasan nekrosis pada jaringan yang terluka

c) Mengeluarkan jaringan nekrotik denan mencairkannya.

d) membuat lingkungan lembab pada luka, yang dibutuhkan selama perbaikan jaringan kulit tersisa

e) kontrol infeksi dengan membuat suasanan yang jelek untuk pertumbuhan kuman bukan dengan membunuh kuman

f) merangnsang oertumbuhan PRCs ( potensial regenerative cell) dan stem cell untuk penyembuhan luka dan mengurangi terbentuknya jaringan parut.

g) mengurangi kebutuhan untuk skin graft

Prinsip penanganan luka bakar dengan MEBO :

1. Makin cepat diberi MEBO, hasilnya lebih baik ( dalam 4- 12 jam setelah kejadian )

2. Biarkan luka terbuka

3. Kelembaban yang optimal pada luka dengan MEBO

4. Pemberian salep harus teratur dan terus menerus tiap 6-12 jam dibersihkan dengan kain streil jangan dibiarkan kulit microvaskular menyebabkan thrombosit merusak jaringan dibawahnya yang masih vital

5. pada pemberian jangan sampai kesakitan / berdarah, menimbulkan perlukan pada jaringan hidup tersisa

6. luka jangan sampai maserasi maupun kering

7. tidak boleh menggunakan densinfektan, saline atau air untuk Wound debriment

Flowchart Dari Penanganan Luka Bakar

1. Earlier Period (1-6 hari ); Blister disfungsi, kulitnya dibiarkan utuh. Beri MEBO pada luka setebal 0,5-1 mm. Ganti dan beri lagi beri MEBO tiap6 jam , hari ke 3-5 kulit penutup bulla diangkat.

2. Lique Period ( 6-15 hari ); Angkat zat cair yang timbul diatas luka, bersihkan dgn kasa, beri MEBO lagi setebal 1mm

3. Preparative Period ( 10-12 hari ); bersihkan luka seperti sebelumnya. Beri MEBO dengn ketebalan 0,5 1 mm. Ganti dan beri lagi MEBO tiap 6-8 jam.

4. Rehabilitation; bersihkan luka yang sembuh dengan air hangat. Beri MEBO 0,5 mm, 1-2 kali/ hari. Jangan cuci luka yang sudah sembuh berlebihan. Lindungi luka yang sembuh dari sinar matahari.

Kontrol Rasa Sakit

Terapi farmakologi yang digunakan biasanya dari golongan opioid dan NSAID. Preparat anestasi seperti ketamin, N,O ( itrous oxide) digunakan pada prosedur yang dirasakan sangat sakit seperti saat ganti balut. Dapat juga digunakan obat psikotropik seperti axiolitik, tranquilizer dan anti depresan. Penggunaan benzodiazepin bersama opioid dapat menyebabkan ketergantungan dan mengurangi efek dari opioid. ( James H. Holmes)

D. Masalah yang Lazim Muncul

1. ketidakefektifan pola napas b.d deformitas dinding dada, keletihan oto-otot pernafasan, hiperentilasi.

2. kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif ( evaporasi akibat luka bakar )

3. penurunan curah jantung b.d penurunan volume sekuncup jantung, kontraktilitas dan frekuensi jantung .

4. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka

5. kerusakan integritas kulit b.d luka bakar yang terbuka

6. Nyeri akut b.d saraf yang terbuka , kesembuhan luka dan penanganan luka bakar

7. gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penmpilan tubuh ( trauma )

8. Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal b.d menyrynnya sirkulasi darah ke ginjal ( hipoksia di ginjal)

9. resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

10. resiko infeksi b.d hilangnya barier kulit dan tergangguanya respon imun

11. defisiensi pengetahuan b.d proses penanganan luka bakar

12. ansietas b.d perubahan pada status kesehatan dan pola interaksi

E. Discharge Planing

1. jangan menaruh es batu, margarine, atau air es langsung pada bagian kulit yang mengalami luka bakar karena bisa mengakibatkan kerusakan lebih lanjut

2. mempertahankan status nutrisi yang normal

3. oleskan krim antibiotika atau salep khusus luka bakar sesuai anjuran dokter

4. tutupi luka bakar dengan kasa steril

5. cucilah tangan dengan sabun dan air sebelum mengganti kassa pembalut

6. Jangan memecahkan dan menggaruk lepuhan luka bakar agar luka tidak terinfeksi

7. bersihkan luka dengan kasa steril secara berkala

ASUHAN KEPERAWATAN COMBUSTIO/LUKA BAKAR

Pengkajian

1. Biodata

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal MRS, dan informasi apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas umur 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C)

2. Keluhan Utama

Keluhan utama yang dirasakan klien luka bakar/combustion adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan karena karena iritasi terhadap syaraf. Dalam pengkajian nyeri harus diperhatikan PQRST. Sesak nafas yang timbul beberapa jam/hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.

3. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai terjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan klien selama menjalani perawatan ketika dilakukan pengkajian.

4. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alcohol

5. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit

6. Pola ADL

Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri

7. Riwayat psikososial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.

8. Aktivitas

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus

9. Sirkulasi

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

10. Integritas ego

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

11. Eliminasi

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

12. Neurosensori

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

13. Nyeri/kenyamanan

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

14. Pernafasan

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam(ronkhi)

15. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat

b. TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama.

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar

2) Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar

3) Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.

4) Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang

5) Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen

6) Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

d. Pemeriksaan thorak/dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi

e. Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis

f. Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.

g. Musculoskeletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri

h. Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)

DIAGNOSA

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada, keletihan oto-oto pernafasan hiperfentilasi

NOC : Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : airway patency

Vital sign status

Kriteria hasil :

a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas efektif, tidak ada sianosis dan dypneu

b. Menunjukkan jalan nafas yang paten

c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Airway Management

a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu

b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

d. Pasang mayo bila perlu

e. Lakukan fisioterapi dada bila perlu

f. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

g. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

h. Berikan bronkodilator bila perlu

Oxygen Terapi

a. Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea

b. Pertahankan jalan nafas yang paten

c. Atur peralatan oksigenasi

d. Pertahankan posisi pasien

e. Observasi adanya tanda-tanda hipofentilasi

f. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring

a. Monitot TTV

b. Catat adanta fluktuasi tekanan darah

c. Monitor frekuensi dan irama pernafasan

d. Monitor suara paru

e. Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit

2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka

NOC : Tissue Integriti : skin and mucous

Membranes

Hemodyalis akses

Kriteria hasil :

a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

b. Perfusi jaringan baik

c. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

d. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami

NIC :

Pressure Management

a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian lembab

b. Hindari kerutan pada tempat tidur

c. Jaga kebersihan kulit agar tetpa bersih dan kering

d. Mobilisasi pasien

e. Monitor kulit akan adanya kemerahan

f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

g. Monitoring status nutrisi pasien

Insision site care :

a. Monitor proses kesembuhan area insisi

b. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi

c. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka atau tidak dibalut sesuai program

3. Nyeri akut berhubungan dengan syaraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar

NOC :

Paint level

` paint control

Comfort level

Kreteria hasil ‘

· Mampu mengonrtol nyeri (tau penyebab nyeri ,mampu mengunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)

· Melaporkan bahwa nyeri berkuarang dengan menggunakan manajemen nyeri

· Mampu mengenali nyeri (skala,intensitas,frekuensi dan tanda nyeri )

· Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkuang

NIC:

Paint management

· Lakukann pengkajian nyeri secara komperenhsif termasuk lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan faktor presidipitasi

· Observasi reaksi non ferbal dari ketidaknyamanan

· Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui keadaaan nyeri pasien

· Kaji kulktur yang mempengaruhi respon nyeri

· Kurangi faktor presipitasi nyeri

· Ajarkan tentang teknik farmokologi

· Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau

· Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

Analgesik administration

· Tentukan lokasi, karakteristik kualitas ,dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

· Cek instruksi donter tentang jenis obat , dosis ,dan frekuensi

· Cek riwayat energi

· Pilih analgesik yang di perlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

· Pilih rute pemberian secara IV ,IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

· Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

· Evaluasi evektifitas analgesik , tanda dan gejala

4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal luka.

5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat ; kerusakan perlindungan kulit

ASUHAN KEPERAWATAN COMBUSTIO/LUKA BAKAR

Pengkajian

16. Biodata

Terdiriatasnama, umur, jeniskelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal MRS, dan informasi apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas umur 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C)

17. KeluhanUtama

18. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai terjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan klien selama menjalani perawatan ketika dilakukan pengkajian.

19. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai ri wayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alcohol

20. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi :jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit

21. Pola ADL

Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apa bila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri

22. Riwayat psikososial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang lama sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.

23. Aktivitas

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus

24. Sirkulasi

25. Integritas ego

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

26. Eliminasi

27. Neurosensori

Gejala: area batas; kesemutan.

28. Nyeri/kenyamanan

29. Pernafasan

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

30. Pemeriksaan fisik

i. Keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat.

j. TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama.

k. Pemeriksaan kepala dan leher

7) Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar

8) Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar

9) Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.

10) Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah keotak, bibir kering karena intake cairan kurang

11) Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen

12) Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

l. Pemeriksaan thorak/dada

m. Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis

n. Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakan tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.

o. Musculoskeletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bilater dapat luka baru pada muskulo skleletal, kekuatan otot menurun Karena nyeri

p. Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah keotak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)

DIAGNOSA

6. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada, keletihan otot-otot pernafasan hiperventilasi

NOC : Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : airway patency

Vital sign status

Kriteria hasil :

d. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas efektif, tidak ada sianosis dan dypneu

e. Menunjukkan jalan nafas yang paten

f. Tanda-tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Airway Management

i. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu

j. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

k. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

l. Pasang mayo bila perlu

m. Lakukan fisioterapi dada bila perlu

n. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

o. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

p. Berikan bronkodilator bila perlu

Oxygen Terapi

g. Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea

h. Pertahankan jalan nafas yang paten

i. Atur peralatan oksigenasi

j. Pertahankan posisi pasien

k. Observasi adanya tanda-tanda hipofentilasi

l. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring

f. Monitot TTV

g. Catat adanta fluktuasi tekanan darah

h. Monitor frekuensi dan irama pernafasan

i. Monitor suara paru

j. Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit

7. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka

NOC : Tissue Integriti : skin and mucous

Membranes

Hemodyalis akses

Kriteria hasil :

e. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

f. Perfusi jaringan baik

g. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

h. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami

NIC :

Pressure Management

h. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian lembab

i. Hindari kerutan pada tempat tidur

j. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

k. Mobilisasi pasien

l. Monitor kulit akan adanya kemerahan

m. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

n. Monitoring status nutrisi pasien

Insision site care :

d. Monitor proses kesembuhan area insisi

e. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi

f. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka atau tidak dibalut sesuai program

8. Nyeri akut berhubungan dengan syaraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar

NOC :

Paint level

` paint control

Comfort level

Kreteria hasil ‘

· Mampu mengonrtol nyeri (tau penyebab nyeri ,mampu mengunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)

· Melaporkan bahwa nyeri berkuarang dengan menggunakan manajemen nyeri

· Mampu mengenali nyeri (skala,intensitas,frekuensi dan tanda nyeri )

· Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkuang

NIC:

Paint management

· Lakukann pengkajian nyeri secara komperenhsif termasuk lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan faktor presidipitasi

· Observasi reaksi non ferbal dari ketidaknyamanan

· Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui keadaaan nyeri pasien

· Kaji kulktur yang mempengaruhi respon nyeri

· Kurangi faktor presipitasi nyeri

· Ajarkan tentang teknik farmokologi

· Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau

· Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

Analgesik administration

· Tentukan lokasi, karakteristik kualitas ,dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

· Cek instruksi donter tentang jenis obat , dosis ,dan frekuensi

· Cek riwayat energi

· Pilih analgesik yang di perlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

· Pilih rute pemberian secara IV ,IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

· Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

· Evaluasi evektifitas analgesik , tanda dan gejala

9. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal luka.

10. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat ; kerusakan perlindungan kulit

Asuhan Keperawatan Luka Bakar

No comments: