MATERI KESEHATAN : Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Luka

Konsep Dasar Luka &ASKEP LUKA

A. PENGERTIAN

· Luka yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yang dengan menyebabkan terganggunya fungsi tubuh shg dengan mengganggu aktivitas sehari-hari

· Luka adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal & mengenai organ tertentu

· Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 1997)

· Luka adalah tergggunya (disruption) integritas normal dari kulit & jaringan dibawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superfisial atau dalam (Koiner & Taylan)

B. KLASIFIKASI LUKA

Berdasarkan sifatnya :

1. Luka akut

Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan sebgai :

2. Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft

3. Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar

4. Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit superfisial

5. Luka kronis

Adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.

Berdasarkan kehilangan jaringan.

a. Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermis

b. Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermis

c. Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan bahan dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulang

Berdasarakan stadium

1. Stage 1

Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warna

2. Stage 2

Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis, eritema di jaringan yang nyeri panas, dan edema.

3. Stage 3

Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), eksudat sedang samapi banyak

4. Stage 4

Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan otot, tendon, dan atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.

Berdasarkan mekanisme terjadinya

1. Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Misalny ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh sutura atau setelahseluruh pembuluh darah yang luka di ikat (ligasi).

2. Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaak

3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

4. Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

5. Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca / kawat.

6. Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

7. Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atau suhu dingin yang ekstrim

Berdasarkan penampilan

1. Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembab

2. Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrous

3. Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.

4. Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehat

5. Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.

C. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

· Penyembuhan luka merupakan suatu proses penggantian jaringanyang mati/rusak dengan jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasi

· Penyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu :

· Pemulihan jaringan → Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktur maupun fungsinya

· Repair → Pemulihan atau penggantian oleh jaringan Ikat ( Mawardi Hasan, 2002)

D. FASE PENYEMBUHAN LUKA TERDIRI DARI

1. FASE KOAGULASI DAN INFLAMASI (0-3 HARI)

· Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan melibatkan platelet. Pengeluaran platelet menyebabkan vasokontriksi. Proses ini bertujuan untuk hemostasis sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut.

· Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit (utamanya Neutrifil). Neotrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan pembentukkan jaringan baru .

2. FASE PROLIFERASI / REKONSTRUKSI (2-24HARI)

· Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi.

· Tujuan utama fase ini adalah :

a. Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka)

b. Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)

· Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi bersamaan dengan fibrioplasia. Tanpa proses angiogenesis sel-sel penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi, melawan infeksi dan pembentukkan atau deposit komponen matriks baru.

· Proses konstriksi (untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan).

· Menurut Hunt (2003) konstraksi adalajh peristiwa fisiologi yang menyebabkan terjadinya penutupan pada luka terbuaka. Konstraksi terjadi bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil konstraksi dari kolagen akan tampak.

3. FASE REMODILLING ATAU MATURASI (24 HARI – 3 TAHUN)

· Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Serabut-serabut kolagen meningkat secara berthap dan bertambah tebal kemudian disokong oehproteinase untuk perbaikan sepanjang garis luka.kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks. Serabut kolagen menyebardengan saling terikat dan menyatu serta berangsur=angsur menyokong pemulihan jaringan.

· Akhir dari penyembuhan didengankan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80% disbanding kulit normal.

E. TIPE-TIPE PENYEMBUHAN LUKA

1. Primery Intention Healing

Jaringan yang hilang minimal, tepi luka dengan dirapatkan kembali melalui jahitan, klip atau plester.

2. Delayed Primery Intention Healing

Terjadi ketika luka terinfeksi atau terkena benda asing yang menghambat penyembuhan.

3. Secondary Healing

Proses penyembuhantertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.

F. Tipe Penyembuhan Luka

1. Penyembuhan Primer

a. Penyembuhan luka tanpa terdengannya proses infeksi & biasanya terjadi pada luka superfisial.

b. Biasanya tepi luka ditauntukan dengan jahitan

c. Penyembuhan primer ini ditandai tidak tampak tanda inflamasi, sesudah 48 jam luka menutup & tidak terdengan tepi luka pada hari ke 7 & ke 9.

2. Penyembuhan sekunder

a. Terjadi pada luka yang luas, tepi luka berjauhan shg terbentuk rongga yang diisi oleh bekuan darah & jar.nekrotik

b. Ditandai dengan terdengannya :

· Jar.granulasi Pucat atau tidak ada kemajuan penyembuhan luka, terlalu basah atau terlalu kering

· Ukuran luka ; tidak berubah atau meluas sesudah pus dikeluarkan

· eksudat, menebal atau dengan tanpa bau

· Jar. Epitel : Tidak terdengan atau terdengan disekitar luka

3. Penyembuhan Tertier

c. Luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridemen, setelah diyakini bersih tepi luka dipertauntukan

G. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

1. Vaskularisasi

2. mempengaruhi luka karena luka m’butuhkan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel

3. Usia

· Kecepatan perbaikan sel berlangsung dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya proses penuaan dpt menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dengan memperlambat proses penyembuhan luka

4. Anemia

· Memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu org yang mengalami kekurangan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.

5. Penyakit

· Adanya penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat proses penyembuhan luka

6. Nutrisi

· merupakan unsur utama dlm membantu perbaikan sel, terutama karena terdengan kandungan zat gizi didalamnya. Contoh : vit A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka & sintesis kolagen; Vit B kompleks sbg kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidariat & lemak; Vit C dpt berfungsi dbg fibroblas, mencegah timbulnya infeksi & membentuk kapiler2 darah; Vit K membantu sintesis protrombin & berfungsi sbg zat pembekuan darah

7. Kegemukan, obat-obatan, merokok & stres mempengaruhi proses penyembuhan luka. Org yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat2an, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.

H. FAKTOR2 YANG MENGGANGGU PENYEMBUHAN LUKA

EFEK FISIOLOGIS	IMPLIKASI KEPERAWATAN
· USIA · Penuaan dpt menganggu semua tahap penyembuhan luka · Perubahan vaskuler menganggu sirkulasi kedaerah luka · Penurunan fungsi hati menganggu sintesis faktor pembekuan	· · Instruksikan klien untuk berhati2 agar tidak terjadi cedera · Bersiap untuk melakukan perawatan luka untuk waktu yang lbh lama
· Respons inflamasi lambat · Pembentukan antibodi & limfosit menurun · Jaringan kolagen kurang lunak · Jaringan parut kurang elastis	· Ajarkan tehnik2 perawatan luka pada orang yang merawat klien dirumah
MALNUTRISI · Semua fase penyembuhan luka terganggu · Stres akibat luka atau trauma yang parah akan meningkatkan kebutuhan nutrisi	· Beri diet seimbang yang kaya protein, karbohidariat, lemak, vit.A & C serta mineral (contoh zink, tembaga) · Beri kalori & cairan yang adekuat
OBESITAS · Jaringan lemak kekurangan suplai darah untuk melawan infeksi bakteri & untuk mengirimkan nutrisi serta elemen seluler yang berguna dlm penyembuhan luka	· Observasi adanya tanda2 infeksi luka & eviserasi pada klien dengan obesitas
GANGGUAN OKSIGENASI · Tekanan oksigen arteri yang rendah akan menganggu sintesis kolagen & pembentukan sel epitel · Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk, jaringan gagal memperoleh oksigen yang dibutuhkan	· Berikan zat besi yang adekuat. Vit B₁₂ & asam folat. Monitor jumlah hematokrit & Hb pada klien yang memiliki luka
MEROKOK · Merokok mengurangi jumlah Hb fungsional dlm darah shg menurunkan oksigenasi jaringan · Merokok dpt meningkatkan agregasi trombosit & menyebabkan hiperkoagulasi · Merokok menganggu mekanisme sel normal yang dpt meningkatkan pelepasan oksigen ke dlm jaringan OBAT-OBATAN · Steroid menurunkan respons inflamasi & memperlambat sintesis kolagen · Obat2an antiinflamasi menekan sintesis protein, kontraksi luka, epitelisasi & inflamasi · Penggunaan antibiotik dlm waktu lama dpt meningkatkan risiko terjadinya superinfeksi · Obat2an kemoterapi dpt menekan fungsi sum2 tulang, menurunkan jumlah leukosit, & mggu respon inflamasi DIABETES · Penyakit kronik menyebabkan timbulnya penyakit pembuluh darah kecil yang dpt mggu perfusi jaringan · Diabetes menyebabkan Hb memiliki afinitas yang lebih besar untuk oksigen shg Hb gagal melepaskan oksigen ke jaringan · Hiperglikemia mggu kemampuan leukosit utk melakukan fagositosis & juga mendorong pertumbuhan infeksi jamur & ragi yang berlebihan RADIASI · Proses p’bentukan jar. parut vaskuler & fibrosa akn t’jadi pada jar kulit yang tidak teradiasi · Jar. mudah rusak & kekurangan oksigen STRES LUKA · Muntah, distensi abdomen & usaha pernapasan dpt menimbulkan stres pada jahitan operasi & merusak lapisan luka · Tekanan mendadak yang tidak terduga pada luka insisi akan menghambat pembentukan sel endotel & jaringan kolagen	· Dorong klien untuk tidak merokok dengan cara menjelaskan akibatnya pada penyembuhan luka · Observasi klien yang menerima obat2an ini dengan hati2 karena tanda2 inflamasi mungkin tidak akan terlihat jelas · Vit. A dengan bekerja melawan efek steroid · Instruksikan klien diabetes untuk mencegah kulit potong atau luka · Beri tindakan pencegahan berupa perawatan kaki · Kontrol gula darah utk mengurangi perubahan fisiologis yang berhubungan dengan diabetes · Observasi secara ketat adanya komplikasi luka pada klien yang menjalani pembedahan setelah dilakukan radiasi · Kontrol mual dengan pemberian antiemetik · Jaga kepatenan selang nasogaster & aliran cairan yang keluar utk mencegah akumulasi sekresi · Instruksikan & bantu klien menekan luka abdomen saat klien batuk
· Manajemen Luka yang tidak Tepat · Psikososial · Buruknya pemahaman & penerimaan trhd program pengobatan · - Kecemasan yang berkaitan dengan perubhan pada pekerjaan, penghasilan, hub. Pribadi & body image	· Gunakan tekhnik pembalutan yang tepat · Gunakan antiseptik solution dengan tepat · Berikan pemahaman yang baik kepada klien

I. FAKTOR PENYULIT

1. Faktor Petuga Kesehatan

a. Cara insisi luka

2. Factor Pasien

a. Malnutrisi seperti difesiensi protein, pada usia lanjut

b. Defisiensi vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka mudah terinfeksi dan gangguan proses inflamasi.

c. Defisiensi vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan sintesa kolagen.

d. Defisiensi vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase inflamasi

e. Defisiensi Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa kolagen

f. Penyakit penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkan

g. Obat-obatan seperti anti infalation dariugs.

J. MASALAH YANG TERJADI PADA LUKA

1. Infeksi, terjadi bila terdengan tanda2 seperti kulit kemerahan, demam atau panas, rasa nyeri & timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta adanya kenaikan leukosit

2. Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma dll. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh (demam), takikardia & rasa nyeri pada daerah luka

3. Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar melalui luka. Hal ini dpt terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses penyembuhan yang lambat

4. Perdarahan, ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin & lembab

K. PERDARAHAN PADA LUKA

1. Pengertian

a. Keluarnya darah dari suatu kerusakan integritas jaringan baik dari dalam / luar tubuh

b. Peristiwa keluarnya darah dari pembuluh darah karena pembuluh darah tsb mengalami kerusakan (benturan fisik, sayatan)

Klasifikasi sumber perdarahan

a. Perdarahan rambut (kapiler)

· Sebagai akibat dari luka superfisial, darah yang keluar merembes perlahan & berwarna merah terang. secara normal perdarahan dpt dikontrol dengan mekanisme pembekuan tubuh itu sendiri.

b. Perdarahan Vena

· Dpt dikenali dengan merah berwarna gelap mengalir dari luka, jika terkena vena besar maka kehilangan darah akan cepat menyebabkan kematian

c. Perdarahan nadi (arteri)

· Darah yang berasal dari pembuluh nadi keluar memancar sesuai dengan denyutan nadi & berwarna merah terang

Jenis2 Perdarahan

a. Perdarahan Luar

· Perdarahan yang tampak/terlihat jelas keluar dari luka t’buka

b. Perdarahan Dalam

· Biasanya tak terlihat & kulit tidak tampak rusak

· Kadang2 t’lihat berada dibawah p’mukaan kulit tampak memar

· Bentuk lain dari perdarahan dalam adalah perdarahan tertutup

4. Penanganan

a. Perlindungan terhadap infeksi pada penangan perdarahan :

· Pakai APADA agar tidak terkena darah atau cairan tubuh korban

· Jangan menyentuh mulut, hidung, mata, makanan sewaktu memberi perawatan

· Cucilah tangan segera setelah selesai merawat

· Dekontaminasi atau buang bahan yang sudah ternoda dengan darah atau cairan tubuh korban

b. Metode Pengontrolan Perdarahan (mengendalikan perdarahan luar)

· Penekanan Langsung

· Penekanan yang keras & digunakan secara langsung diatas luka

· Dilakukan secara terus menerus sampai balutan penekanannya mantap dipasang

· Umumnya perdarah akan berhenti setelah 5-15 menit.

· Bila belum berhenti dengan ditambah penutup lain, tanpa melepas penutup pertama

c. Elevasi (Tinggikan posisi luka & lakukan bersamaan dgn tekanan langsung )

d. Penekanan pada titik tekan (Arteri)

· Penekanan dpt dilakukan pada ujung arteri yang sesuai & tempat yang sering dilakukan adalah :

1) Arteri Temporalis : Depan telinga………….luka pada kulit kepala

2) Arteri Fasialis : Dibawah dagu, sekitar 2,3 cm sebelah dlm dagu……perdarahan sekitar hidung & daerah mulut

3) Arteri Karotis Kolumna : Sisi samping trakea, & dilakukan dlm jangka pendek sewaktu jalan napas pasien harus diobservasi serta tidak blh dilakukan pada kedua arteri karotis secara bersamaan

4) Arteri sub Klavia : Dibawah kedua sisi sub klavia, dilakukan ps posisi melintang dibelakang dan kira2 setengah panjang klavikula

5) Arteri Brakhialis : 1/3 jarak bahu & sikut antara biseps & triseps

6) Arteri Femoralis : Pada lipatan paha & dilakuakan secara keras

7) Arteri Radialis-Ulnaris : Radialis (pergelangan tangan disamping ibu jari), ulnaris (pada daerah anterior yang berhadapan)

e. Perawatan Perdarahan

· Pada perdarahan besar

1. Jangan buang waktu hanya untuk mencarai penutup luka

2. Tekan langsung dengan tangan (sebaiknya menggunakan sarung tangan)

3. Pertahankan dan tekan cukup kuat

4. Rawat luka setelah perdarahan terkendali

· Pada perdarahan ringan/terkendali

1. Gunakan tekanan langsung dengan penutup luka

2. Tekan sampai perdarahan terkendali

3. Pertahankan penutup luka & balut

4. Sebaiknya jangan melepas penutup luka atau balutan pertama

· Pada perdarahan dalam atau curiga ada perdarahan dalam :

1. Baringkan & istirahatkan penderita

2. Buka jalan napas & pertahankan

3. Periksa berkala pernapasan & denyut nadi

· Perawatan syok bila terjadi syok atau diduga akan terjadi syok

1. Jangan beri makan & minum

2. Rawatlah cedera berat lainnya bila ada

3. Bila ada berikan oksigen

4. Rujuk ke fasilitas kesehatan

TEKHNIK PERAWATAN LUKA

Prinsip-prinsip perawatan luka

1. Pembersihan & pencucian luka

b. Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan tekhnik swabbing yaitu ditekan & digosok pelan2 menggunakan kasa steril atau kasa bersih yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9%.

c. Luka basah (mudah berdarah) dibersihkan dengan tekhnik irrigasi yaitu di semprot Lembut dengan air steril atau NaCl (klu tidak ada bisa diganti dengan air matang). Kalau memungkinkan bisa direndam selama 10 menit dlm larutan kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1 gr bubuk PK dilarutkan dlm10 liter air) atau dikompres larutan PK 1:10.000 atau rivanol 1:1000 menggunakan kain kasa.

d. cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan , kecuali jika terdengan infeksi (dpt merusak fibroblast, menimbulkan alergi,bahkan menimbulkan luka dikulit sekitarnya).

2. Memilih pembalut

· Pembalut luka merupakan sarana vital untuk mengatur kelembaban kulit, menyerap cairan yang berlebih, mencegah infeksi & membuang jaringan mati. Pembalut yang dipakai disesuaikan dengan kondisi/keadaan luka.

· contoh pembalut :

a. Pembalut yang mengandung calsium alginate : berbahan rumput laut, menjadi gel jika bercampur cairan luka, menyerap cairan luka, merangsang proses pembekuan darah, mencegah kontaminasi bakteri pseudomonas.

b. Hydarioactive gel → membantu proses pelepasan jaringan mati

c. Hydariocoloid → Mempertahankan kelembaban luka, menyerap cairan, menghindari infeksi → Luka merah, bengkak atau mengalami infeksi

d. Nystatin yang dikombinasikan dengan metronidazole & tepung maizena → mengurangi iritasi/lecet, menyerap cairan yang tidak terlalu berlebihan & mengurangi bau tidak sedap.

3. Tidak boleh membuat sebuah luka menjadi luka baru (berdarah lagi) → memulai perawatan dari awal lagi Yang penting diperhatikan dlm merawat luka adalah selalu menjaga kebersihan → mencuci tangan dengan sabun sebelum & sesudah merawat luka, selalu menjaga kebersihan luka, menjaga agar pembalut/penutup luka selalu bersih & kering. Hindari tindakan menggaruk luka atau kulit disekitar luka

· Luka baru

a. Luka baru yang kotor → dibersihkan dengan air & sabun & dikeringkan dengan kain bersih atau kasa steril.

b. Bila luka dangkal & terdengan dibagian yang tidak bergerak dibiarkan terbuka → proses penyembuhan cepat

c. Bila luka bersih tidak usah pakai antiseptik atau salep antibiotik. Bila luka kotor sebaiknya ditutup dengan kasa steril

d. Luka operasi → mempercepat penyembuhan dijaga agar tidak terkena air

· Luka Basah

4. M’hilangkan nanah

· Nanah → bakteri, dengan pembedahan, membuka serta mengalirkan nanah → mengurangi pembentukan nanah dibersihkan dengan cairan fisiologis → kalau basah bisa diganti beberapa kali

5. Menjaga kelembaban luka

· Stlh jar. Mati dibersihkan & nanah dikeluarkan → keluarnya cairan bening (tahap penyembuahan luka dimulai). Semasih cairan ini b’lebih → dikurangi utk mengeringkan luka dengan kasa steril.

6. Menunjang masa penyembuhan

· Penyembuhan luka tidak hanya bergantung dari perawatannya saja tapi dilihat apa yang mendasari terbentuknya luka kronis. → faktor2 yang mempengaruhi penyembuhan luka

PERAWATAN LUKA

1. Pengertian

· Suatu penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup dan membalut luka sehingga dpt membantu proses penyembuhan luka

2. Perawatan luka terdiri atas

· Mengganti balutan kering

· Mengganti balutan basah-kering

· Irigasi luka

· Perawatan dekubitus

3. Tujuan

a. Menjaga luka dari trauma

b. Imobilisasi luka

c. Mencegah pendarahan

d. Mencegah kontaminasi oleh kuman

e. Mengabsorbsi dariainase

f. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis

4. Indikasi

a. Balutan kotor dan basah akibat faktor eksternal

b. Ada rembesan eksudat

c. Ingin mengkaji keadaan luka

d. Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridemen jaringan nekrotik

TEKHNIK PERAWATAN LUKA

1. Pengertian

· Adalah suatu tekhnik dalam melakukan perawatan pada gangguan keutuhan jaringan (luka)

2. Tujuan

· Memberikan rasa nyaman

· Mempercepat proses penyembuhan

· Mencegah terjadinya infeksi silang

3. Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka

1. Sodium Klorida 0,9 %

· Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alas an ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah.

2. Larutan povodine-iodine.

· Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999).

· Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).

4. Indikasi

· Dilakukan pada pasien yang menderita luka baik luka kecil atau luka besar

5. Persiapan

Persiapan Alat

1). Alat-alat steril (dalam wadah yang steril)

a. Pinset anatomis

b. Pinset chirurgis

c. Arteri klem

d. Kain khasa

e. Kapas alkohol/kapas bensin

f. Bengkok/ Nierbeken

g. Waskom kecil

h. Gunting lurus

i. Handscoen/sarung tangan

2). Alat-alat tidak steril

j. Gunting biasa

k. Pembalut sesuai kebutuhan

l. Plester

m. Botol berisi alkohol 70%

n. Cairan pencuci luka : NaCl 0,9%, H₂O₂

o. Obat desinfektan : bethadine, rivanol

p. Sabun

q. Tempat sampah

r. Sampiran bila perlu

h. Persiapan Pasien

s. Pasien diberi penjelasana tentang tindakan yang akan dilakukan

t. Atur posisi pasien yang menyenangkan dan memudahkan pekerjaan

3. Prosedur Pelaksanaan

1. Memberi salam

2. Cek nama pasien

3. Alat-alat dibawa kedekat pasien

4. Pasang sampiran bila perlu

5. Perawat mencuci tangan

6. Pasang handscoen

7. Bersihkan luka dengan menggunakan cairan pencuci luka dengan arah melingkar (sirkumler) dari dalam kearah luar luka ± 1 cm dari tepi luka

8. Kemudian bersihkan luka dengan larutan desinfektan dengan cara yang sama seperti diatas, kemudian buang khasa kotor ke tempat sampah

9. Ulangi beberapa kali sampai diyakini luka telah bersih

10. Tetesi permukaan luka dengan obat yang tersedia (sesuai indikasi)

11. Luka diplester dengan rapi

12. Pasien dirapikan kembali

13. Alat-alat dibereskan, dibersihkan dan dikembalikan ke tempat semula

14. Perawat mencuci tnagan

15. Catat prosedur yang telah dilakukan dan hal-hal yang ditemukan dalam catatan keperawatan (buku laporan)

4. Hal-hal yang harus diperhatikan

1. Pertahankan teknik aseptik

2. Jangan terlalu menekan saat melakukan pembersihan luka ( karena dengan merusak pertumbuhan jaringan granulasi dan sel epitel baru)

3. Bersihkan jaringan mati/nekrosis

4. Cegah jangan sampai ujung serat khasa melekat pada luka

5. Jangan menyinggung perasaan pasien (bila luka bau/kotor)

6. Hindarkan hal-hal yang membuat pasien merasa malu

7. Bekerja secara rapi, cepat dan teratur

8. Catat hal-hal yang ditemukan ( keadaan luka ; warna, bau, pus, infeksi dll)

9. Perhatikan keadan umum pasien

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

A. PENGKAJIAN LUKA

1. Anamnesa

u. Tggl & waktu pengkajian → Mengetahui p’kembangan penyakit

v. Biodata → nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat

w. Keluhan utama

x. Riwayat kesehatan → kes.sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu, status kes.keluarga & status p’kembangan

y. Aktivitas sehari-hari

z. Riwayat psikososial

2. Pemeriksaan Kulit

· Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dpt dilakukan melalui metode inspeksi & palpasi.

a. Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :

· Adanya perdarahan

· Proses inflamasi (kemerahan & pembengkakan)

· Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan berkurang)

· Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan granulasi mengeluarkan kolagen yang membentuknya serta berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi terbentuknya keloid.

b. Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis : tanah, pecahan kaca atau benda asing lain

c. Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka

Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah luka

B. DIAGNOSSA KEPERAWATAN

Dlm diagnosis keperawatan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu :

1. Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka

2. Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan

Contoh diagnosa Keperawatan NANDA

1) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

* Insisi bedah * Cedera akibat zat kimia

* Efek tekanan * Sekresi & ekskresi

2) Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

Imobilisasi fisik

Paparan sekresi

3) Risiko infeksi yang berhubungan dengan :

Malnutrisi

Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan

4) Nyeri yang berhubungan dengan :

Insisi bedah

5) Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :

Nyeri luka operasi

6) Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan :

Ketidakmampuan menelan makanan

7) Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan :

Nyeri insisi abdomen

8) Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan :

Gangguan aliran arteri

Gangguan aliran vena

9) Gangguan harga diri yang berhubungan dengan :

Persepsi thd jaringan parut

Persepsi thd dariain operasi

Reaksi thd pengangkatan bgn tubuh melalui pembedahan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan :

a.       Meningkatkan hemostasis luka
b.       Mencegah infeksi
c.        Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut
d.       Meningkatkan penyembuhan luka
e.        Mempertahankan integritas kulit
f.        Mendengankan kembali fungsi normal
g.        Memperoleh rasa nyaman (mengurangi nyeri)
Rencana tindakan
a.       Mencegah terjadinya infeksi dengan cara menjaga atau mempertahankan agar luka tetap dalam keadaan bersih
b.       Mengurangi nyeri & memperceoat proses penyembuhan luka dengan cara melakukan perawatan luka secara aseptik

D. EVALUASI

1. Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose penyembuhan luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan, luka dlm keadaan bersih & tidak ada keloid/skiatrik

2. Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukanselama mengganti balutan, saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya

3. Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka & membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian

4. Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan

Contoh proses diagnostik keperawatan untuk penyembuhan luka

AKTVITAS PENGKAJIAN	BATASAN KARAKTERISTIK	DIAGNOSA KEPERAWATAN
Infeksi permukaan kulit	Terdengan luka, dariainase dari luka berwarna kuning & berbau busuk, tepi luka tidak slg berdekatan, jahitan tetap berada di tempatnya	Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi
Infeksi adanya tanda2 penyembuhan luka	Tedengan dariainase berwarna coklat kemerahan pada hari ke-5 setelah operasi, tepi luka tidak saling berdekatan	Risiko infeksi yang berhubungan dengan luka traumatik yang terkontaminasi
Ukur suhu, nadi & jumlah sel putih klien	Klien febris, Nadi 125x/m, jumlah leukosit (sel darah putih) 12.000/mm³

Contoh rencana asuhan keperawatan untuk kerusakan integritas kulit

Dx. Kep : Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi

TUJUAN	HASIL YANG DIHARAPKAN	INTERVENSI	RASIONAL
Integritas kulit pada area luka operasi meningkat pada 20 april	Luka besih & utuh tanpa inflamasi, dariainase at maserase pada 18 april Tepi luka saling berdekatan	Jaga agar luka tetap bersih & kering Ganti balutan sesuai program termasuk debridemen & pemberian obat2an Intruksikan klien atau org yang penting bg klien untuk mengkaji & merawat luka. Minta klien mendemonstrasikannya kembali	Penyembuhan luka bergantung pada keadaan yang bersih & lembab untuk proses epitelialisasi & deposisi jar. Granulasi (Atwater, 1989; Cooper,1992) Pengkajian luka & kulit di sekitarnya secara teratur & akurat merupakan hal yang penting dlm rencana asuhan keperawatan untuk manejemen luka ( Cooper, 1992 )

Contoh Evaluasi untuk intervensi kerusakan integritas kulit

TUJUAN	TINDAKAN EVALUATIF	HASIL YANG DIHARAPKAN
Integritas kulit pada area luka operasi semakin baik	Inspeksi permukaan kulit didekat luka & disekitar tempat dariain Observasi kondisi luka & karakter dariainase	Luka bersih & utuh tanpa inflamasi, dariainase atau maserasi Tepi luka saling mendekat

Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Luka

No comments: